* 이 글은 지난 4월11일 ‘이소트레티노인 등 기형유발약물 임신예방프로그램 도입 간담회’ 내용을 다시 상세하게 정리해서 ‘임산부약물정보센터 소식지 10호’에 게재한 것 입니다.

서론

가임기 여성들의 얼굴에 나는 피지나 여드름은 골칫거리인 것 같다. 이 때 상당수는 피부관리 받고 피지조절과 여드름 치료를 위해 성분이 이소트레티노인인 여드름 치료 약을 처방받아 복용한다.
문제는 이렇게 일상 속에서 별생각 없이 복용했던 약물이 심각한 기형유발물질로 35%의 뇌 기형과 심장 기형을 유발하며, 기형이 없는데도 뇌 손상으로 50%의 지능저하를 유발한다고 하면 매우 심각해진다.

더욱 큰 문제는 연간 가임 여성에 대략 40만 건으로 처방이 많아 복용 중에 임신되는 경우나 임신 중인데 이 약을 복용하는 경우들이 꽤 많다는 것이다. 그리고 임신 중 이 약물에 노출되는 경우 50% 이상이 임신중절을 선택한다는 것이다. 이는 우리나라 의료 체계에서 약물의 처방 및 관리에 큰 구멍이 있다는 것이다. 달리 이야기하면 이 약물은 총알만큼 위험한데, 관리가 안돼어 총을 든 탈영병이 우리 사회에 통제 없이 돌아다니는 것과 유사한 상황이다.

더군다나 우리나라는 불과 30~40년 전 만에도 70~80만명의 아이가 태어났는데 2017년 반으로 줄어 심리적 저지선이라 할 수 있는 출산아 40만명 미만 시대가 되 버린 상황에서 임신 중 이소트레티노인을 포함한 다양한 약물 노출에 의해 연간 2-3만 건의 임신중절이 이뤄질 수 있다는 것은 저출산 극복에 상당한 걸림돌이라는 생각이 든다.

이런 시점에 임산부 기형유발약 임신예방프로그램의 도입을 위한 간담회가 정치권과 언론뿐만 아니라 국제 및 국내 전문가 그리고 식품의약품안전처가 참여, 이 문제를 공론화하고 해결방법을 논의할 수 있는 기회를 가졌다는 것은 매우 중요해 보인다.

이번 간담회는 더불어민주당 기동민 의원 주최로 열렸고 임신 중 약물의 안전성 및 위험성 관련 국제적 전문가인 캐나다 토론토대학 Koren 교수와 피부과 전문의, 산부인과 전문의, 연합뉴스 기자 그리고 식품의약품안전처 책임공무원의 참여로 임산부의 이소트레티노인 노출 예방을 위한 실질적인 대화가 이뤄졌다.


본론

┃임산부의 이소트레티노인 노출 사례들

사례 1) 경남 사천에 거주하는 35세 임산부는 임신인지 모르고 임신 5주경에 여드름 치료를 위해 이소트레티노인 1정을 복용, 태아 기형이 우려돼 걱정이 많다. 인터넷에서 보니 심각한 기형 및 지능 저하가 유발될 수 있다고 한다. 임신을 유지해야 할지 아니면 기형아를 낳을 수는 없어 이번에는 포기해야 할지 걱정이 많다.

사례 2) 39세 임산부는 결혼식을 앞두고 신부 화장 잘 받으라고 피지 조절과 여드름 치료를 위해 이소트레티노인을 복용했다. 신혼 여행을 다녀온 후 생리를 하지않아 임신반응 검사해 봤더니 임신이라고 한다. 기쁨도 잠시, 결혼 전에 복용했던 약 때문에 걱정이 많다.

┃이소트레티노인 어떤 약인가?

이소트레티노인은 우리나라 식품의약품안전처의 허가사항에 따르면 다른 치료법으로 잘 치료되지 않는 중증 여드름(결절성, 낭포성, 응괴성) 특히 체간 병변과 관련된 낭포성 및 응괴성 여드름 치료를 위해 사용하도록 고시돼있는 약이다. 이 약은 국내에 30여 개의 회사에서 다양한 브랜드명으로 시판되고 있다.
이소트레티노인은 임신 중 노출되면 캐나다와 같은 나라에서는 기형아 발생을 예방하기 위해 임신중절을 권할 정도로 심각한 기형유발물질이다.

실제로 한 보고에 의하면 캐나다에서 이 약물로 여드름 치료 중 임신이 되는 경우 임산부80% 이상이 임신중절을 한 것으로 나타났다. 임신 중 노출 시 기형 유발 가능성은 35%로 알려져 있다.
주로 중추신경계, 안면, 심장기형, 흉선기형을 유발한다. 그리고 더욱 중요한 것은 뇌손상을 가져와 기형 발생이 없는 경우 조차도 50% 정도는 지능저하를 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있다.

따라서, 이 약물은 이제까지 약물에 의한 기형 발생으로 이 가장 악명높은 탈리도마이드(thalidomide)보다 더 문제가 심각하고 많은 것으로 생식독성학자들 사이에서는 인식되고 있다. 이유는 탈리도마이드는 팔다리기형만 유발하지만, 이소트레티노인은 심각한 뇌손상을 동반하기 때문이다.

이 약물은 비타민 A계 약물로 배아의 발생 과정에서 배아의 신경판에 의해 신경관이 형성될 때 어깨에 있는 능선 위의 신경능 세포가 뇌, 안면, 심장 그리고 흉선으로 이동하는데 이런 과정을 억제함으로써 문제를 일으킨다.

우리나라에서 현재 심각하게 이슈가 되고 있는 것은 이 약물이 가지고 있는 태생적 문제에 기인하는 것으로 생각된다.
이 약물은 1960년대 다국적 제약회사인 로슈(Roche)에서 암 치료를 위한 약물로 개발하기 위해 연구됐으나 실패했다. 하지만, 놀랍게도 여드름 치료에 효과가 있는 것으로 나타났다. 반면 토끼 실험에서 기형 발생과 관련되는 것으로 나타나고, 당시에 탈리도마이드에 의한 기형 발생사건이 사회적 이슈가 되면서 로슈는 이 약물의 개발을 포기했다. 하지만, 이후 이 약물이 중증 낭포성 여드름 치료에 효과가 탁월한 것으로 나타나면서 로슈는 다시 이 약물에 대한 임상연구를 재개했고 결국 1982년에 미국 식품의약품안전처는 이 약물을 승인했다. 승인하면서 허가사항에 이 약물의 기형 유발성에 대한 경고와 임산부 금기인 X등급으로 고지했다.

당시 이 약물의 임상연구에 관여한 과학자들은 시판과 동시에 기형 발생에 대한 경고를 했지만, 약물은 빠르고 광범위하게 확산됐다. 시판 첫해에 이 약물에 의해 기형아들이 발생돼 로슈는 의사들에게 경고메시지를 보내고 약병에 경고 스티커를 부착했다. 1983년에 미국 식품의약품안전처는 자문위원회를 소집해 강력한 조치를 취했다.

혈액은행에서는 이 약물을 복용한 환자의 혈액은 받지 않고, 약물을 복용하는 환자들은 임신 1개월 전부터 피임을 권장하는 허가사항을 추가했다. 이후에도 계속된 제재사항들이 추가됐다. 하지만, 1988년 미국 FDA의 내부보고서가 뉴욕타임지(New York Times)에 노출됐다.

보고서에는 약 1000명의 출산된 아이들에게서 기형이 발생하고, 약 1000명의 임산부가 유산을 경험하고 5000-7000명의 여성들이 임신중절을 했다는 내용이 포함됐다. 이는 미디어의 폭발적 주목을 받았다. 이후 열린 미국 식품의약품안전처의 자문위원회에서 제약회사 로슈와 피부과 의사들은 시장에 이소트레티노인을 유통하되 이에 대한 교육을 강화하자고 했지만 소아과 의사들과 질병예방국(CDC)은 이 약물의 유통을 중단할 것을 주장했다.

우리나라에서도 미국에서 발생하고 있는 문제들이 반복되고 있다. 마더세이프전문상담센터에 의하면 보건복지부 지원에 의해서 2010년부터 온·오프라인을 통해서 임산부의 약물 상담이 이뤄지고 있는데 약 1000명의 임산부가 이 약물에 노출돼 상담을 해왔다고 밝혔다. 이들 중 상당수는 임신중절을 한 것으로 드러났다.

우리나라에서는 모자보건법에 의해서 임신 중 약물에 노출됐다 해서 임신중절이 합법적으로 허용되지 않고 있으며 이런 상황에서 임신중절을 하는 경우 형사처벌을 받게 돼있다. 따라서, 임산부의 이소트레티노인 노출은 임신중절을 선택하게 하고 불법유산에 사망, 출혈,감염 등을 비롯한 신체적 손상뿐만 아니라 유산에 의한 정신적 트라우마와 우울증을 경험하게 한다. 또한 국가적으로도 저출산 극복을 위한 안전망 구축에 커다란 구멍일 뿐만 아니라 걸림돌이다. 지난 4월 11일 열린 이소트레티노인 등 기형유발약물 임신예방프로그램도입을 위한 간담회에서 기동민 국회의원께서 말씀하셨던 것처럼 거시적으로 저출산 극복을 위한 천문학적 비용을 지출함에도 효과가 나타나지 않는 상황에서 이 간담회를 통해서 저출산 극복을 위한 대책으로 이제 디테일을 돌아볼 때가 아닌가 싶다.

┃국내 이소트레티노인 유통현황

다국적 제약사인 로슈 등 국내 30여 개 제약사에서 생산 판매되고 있는 이소트레티노인 성분의 여드름 치료 약은 보험급여 상한가 305원으로 연간 약 1,640만 정(연간 약 50억 원)이 판매되고 있다. 이는 우리나라 가임 여성(20~44세)이 약 1,200만 명임을 감안할 때 대한민국 모든 임산부 및 가임 여성을 위험에 빠뜨리고도 남을 만큼 많은 양으로 태아 건강 및 모자보건에 미치는 영향이 매우 심각한 것으로 추정되고 있다.

국내 가임 여성을 대상으로 연간 약 40만 건이 조제되는 것으로 추정되는 이소트레티노인은 실제로 건강보험심사평가원의 2017년 6개월간의 분석자료에 의하면 보험에 의한 처방조제건수는 25,522건이었으나 비보험의 경우 비급여 처방조제 건수가 172,636건으로 나타나 비급여 처방조제 건수가 보험급여 처방의 6.8배에 달해 허가사항 외의 오남용으로 인한 부작용의 위험이 상당히 클 것으로 추정된다.

이에 더해 온라인상에서 버젓이 불법 거래가 이뤄지고 있다. 인터넷 중고시장에서 복용하고 남은 약들이 유통되고 있다. 그리고 인터넷상에서 해외 직구가 가능해 그 관리의 심각성이 크다.

┃가임기 여성 및 임산부 이소트레티노인 노출 현황

(사)임산부약물정보센터에 의하면 마더세이프전문상담센터에 임신 중 이소트레티노인 노출 후 상담한 경우가 지난 10년 동안 약 1000건에 가까운 것으로 집계됐다고 밝혔다. 한편 본 센터에서 최근(2010년 4월~2016년 7월) 22,374명의 임산부를 대상으로 한 연구에 따르면 임신 중 이소트레티노인에 노출된 임산부는 650명으로 나타났으며, 전체 마더세이프상담 임산부 100명당 약 3명이 이 약물에 노출된 후 상담의뢰를 해오는 것으로 파악됐다. 한편 이 수치는 국내 출산한 임산부 1만 명당 약 3건으로 평가된다. 하지만 이러한 수치가 한 센터에 국한된 자료라는 점에서 이보다 훨씬 많은 여성들이 이소트레티노인 복용 중 임신되거나 임신 초기에 임신인지 모르고 이 약물에 노출되고 있으리라 추정된다.

본 연구에서 이소트레티노인의 평균 복용 나이는 29세에서 정점을 찍고 18~46세까지 정규분포를 이루는 것으로 나타나 나이가 많은 여성들에서도 사용빈도가 적지 않은 것으로 조사됐다. 아울러 1인당 평균 18일을 복용하며 길게는 10년 이상 복용하는 것으로 나타났다. 그리고 이 약물의 복용군은 평균 29세, 비복용군이 평균 32세로 나이가 더 젊고 임신횟수가 더 적음에도 불구하고 인공임신중절률은 더 높게 나타나 이소트레티노인 노출 임산부들이 장기적으로 사용하면서 반복적으로 이 약물에 임신 중 노출돼 임신중절을 했을 것으로 추정했다.

특히 이소트레티노인의 반감기를 고려해 사용 중단 후 30일 이후 임신을 권장하는 상황에서 사용 중단 후 30일이 지나 안전한 시기에 임신한 경우는 137명(21.1%)이었고, 피임을 권장 기간인 사용 중단 후 30일 이내에 임신이 돼 위험에 노출된 임산부는 104명(16.0%), 그리고 임신 중 복용한 임산부는 409명(62.9%)으로 나타나 전체의 약 80%가 태아에 심각한 영향을 미치는 중요한 시기에 복용하는 것으로 분석됐다.

한편 이소트레티노인에 노출됐던 임산부들이 시기별로 얼마나 임신중절을 했는지를 포함된 일부를 대상으로 평가해 본 결과 임신 4주 이전에 노출되는 경우 50%, 임신 4주 이후에 노출되는 경우 40%가 임신중절을 선택했다. 임신 4주 이후의 그룹에서 임신중절이 오히려 적은 것은 임신을 너무 늦게 알게 돼 임신중절을 선택할 수 없게 된 이유로 추정됐다. 그리고 이 약을 중단 후 30일 이전에 임신된 경우는 17.6%가 임신중절을 선택했다.

한편 제약회사에서 인한 기형 발생을 피하도록 권장하고 있는 약물 중단 후 30일 이후에 임신된 경우 조차도 약 13%가 임신중절을 선택한 것으로 나타났다. 이유는 이 약물이 심각한 기형유발약물로 미국 FDA X등급으로 각인된 효과에 의한 결과로 판단된다. 따라서 임신을 고려하는 가임 여성은 이 약물의 복용을 절대적으로 주의하고 피임을 철저히 해야 할 필요가 있다.

┃우리나라 식품의약품안전처의 이소트레티노인 관리현황
우리나라 식품의약품안전처는 이소트레티노인의 허가사항을 다음과 같이 고지하고 있다.

┃효능효과
다른 치료법으로 잘 치료되지 않은 중증의 여드름 치료에 사용되며 의사의 처방이 필요한 전문의약품이다.

┃용법용량
이 약에 대한 치료 효과 및 이상 반응은 용량 의존적이므로, 환자의 증상 및 상태에 따라 용량을 적절히 조절한다. 저용량의 경우는 1일 1회, 고용량의 경우는 1일 2회 분할하여 식사와 함께 복용한다. 치료기간은 1일 복용량에 따라달 라질 수 있으나 보통 16~24주가 소요되는 것으로 치료중단 후에도 증상호전이 있을 수 있다.

┃사용상 경고

1) 이 약은 기형아 유발성(최기형성)이 매우 높으므로, 임부 또는 임신 가능성이 있는 모든 여성에게 금기이다. 이 약치료도중 임신할 경우에는 투여용량이나 투여기간에 상관없이 기형아 유발 가능성이 매우 높다. 이 약물에 노출된 모든 태아는 잠재적으로 영향을 받을 수 있다.

다음의 모든 조건을 갖추지 않는 한, 임신 가능성이 있는 여성환자에게는 금기
(1) 표준 치료법으로 잘 치료되지 않는 중증의 여드름 환자,
(2) 지시사항을 이해하고 실천할 수 있다고 판단되는 환자,
(3) 이 약 치료개시 1개월 전부터 치료 도중 및 치료종료 1개월 후까지 필수적이고 효과적인 피임대책(상보적인 2가지 피임법)을 지속적으로 실시할 수 있는 환자,
(4) 이 약 치료 도중 및 치료 종료 후 1개월 이내에 임신할 경우의 위험성에 대해 의사로부터 충분한 설명을 듣고 피임실패 가능성에 대해 경고를 받은 환자,
(5) 우발적인 임신 가능성에 대해 잘 인지하고 있으며 임신의 위험이 있을 시에는 의사의 진찰을 받을 수 있는 환자,
(6) 이 같은 사용상 주의사항을 충분히 이해하고, 이해했는지 확인되고, 설명된 대로 신뢰할만한 피임대책을 실시할 의지가 있는 환자,
(7) 치료개시 11일 이내의 임신검사에서 음성으로 밝혀진 환자(임신검사 및 피임에 대한 상담은 치료 종료 후, 5주까지 매월 반복하도록 한다. 이를 위해 의사는 1개월분 이상의 약을 처방하지 않아야 한다. 개시는 정상적인 다음 생리 주기의 2일 또는 3일째에 한다,
(8) 증상 재발에 따른 치료 재개 시에도 치료개시 1개월 전부터 치료 도중 및 종료 1개월 후까지 이 같은 방법으로 효과적인 피임대책을 지속적으로 실시하고, 신뢰할만한 임신검사를 할 수 있는 환자

┃이상반응

비타민 A 과다증과 관련된 증상으로 가장 흔하게 보고되는 이상 반응은 점막건조증으로 피부 건조, 피부 손상, 가려움, 비강 건조, 구순 건조, 안 건조 등이 포함된다. 비점막 건조로 인해 비출혈이 나타날 수 있고, 인두점막 건조로 인해 목이 쉴 수 있다. 안 건조로 인해 결막염(약 40%) 및 가역성 각막혼탁이 나타날 수 있다. 그리고 이외에도 중요한 이상반응이 우울증, 감정의 불안정, 그리고 자살시도 같은 정신증상이다. 또한 최근 이슈가 돼 허가사항에 포함된 내용으로는 생식기계 이상반응으로 남성 발기부전이 있다.

┃다른 약과 상호작용
미니필 같은(소량의 프로게스테론 제제로 에스트로겐을 함유하지 않은) 단일 경구용 피임제는 이 약과의 상호작용으로 효과가 감소돼 임신할 수 있으므로 병용 투여하지 않는다.
간담회 당시 식품의약품안전처 관계자는 현재 국내 허가사항에 포함된 임산부의 이소트레티노인 노출 예방을 위한 효능 효과, 용법용량, 그리고 경고에 관련해 이야기했다. 그럼에도 불구하고 많은 임산부들이 이 약물에 노출되고 있는 상황에 관해 문제 인식을 같이 하고 해결방법을 제시했다.

┃외국의 이소트레티노인 관리 현황
현재 여러 나라에서는 임산부의 이소트레테노인 노출 예방을 위한 다양한 제도가 있고 노력을 하고있다. 가장 강력하게 관리 하는 나라는 미국으로 2006년부터 iPLEDGE 프로그램을 운영하고 있다. 미국에서는 연간 140만 건의 이소트레티노인이 처방되고 있으며, 이들의 상당수는 경증이나 중증도, 그리고 중증 여드름 치료를 위한 일차약으로 선택하는 허가 외(off lable) 적응증으로 처방되고 있다.
미국의 경우 다양한 규제 내용이 있다. 처방권한이 있는 의료인은 iPLEDGE 프로그램에 등록된 피부과의사, 일반의사나 그리고 간호사로 이들만이 처방이 가능하다. 그리고 이 약물의 위해관리프로그램(Risk management program)으로 인터넷 베이스인 iPLEDGE 프로그램이 있다. 여기에 등록된 약국 및 약사에 의해서만 조제가 가능하다.

그리고 허가사항에 경고문구, 임신예방을 위한 환자 상담, 환자의 동의서 작성, 치료 시작 전 임신반응검사 요구, 처방 의료인에 의한 데이터베이스 등록, 매달 임신반응검사요구, 처방제한으로 1개월이내 처방, 처방 후 7일 이내 약물조제가 필수로 적혀있다.

미국 다음으로 강력하게 규제하고 있는 나라는 EU로 처방 권한은 나라마다 다양하다. 영국의 경우 상담할 수 있는 피부과 의사만 처방 가능하다. 반면 프랑스는 피부과 의사와 일반의사 모두 가능하다. 그리고 임신예방프로그램으로 PPP(Pregnancy Prevention Program)를 가지고 있다. 인터넷 데이터베이스에 등록하지 않는 것만 제외하면 미국과 동일하다.

호주의 경우 처방 권한은 특별한 경우가 아니면 상담할 수 있는 피부과 의사만 처방이 가능하다. 위해성관리프로그램(RMP)은 제한된 물질이며 허가된 의료인에 의해서만 처방이 가능하다고 밝히고 있다. 그리고 환자동의서는 권장하고 있지만 의무는 아니다. 치료시작 전 임신반응검사도 권고는 하지만 의무는 아니다. 또한 데이터베이스에 등록하지 않고 있으며 매월 임신반응검사를 권하고는 있지만 이 역시 의무는 아니다. 그리고 처방은 4개월까지 가능하다.

아시아에서 싱가포르의 경우를 보면, 처방 권한 의료인의 제한은 없다. 반면 2005년 이래 국립피부센터에서 이소트레티노인 처방 전자 차트를 운영하고 있다. 경고와 상담프로그램이 있으나 국립피부센터에서만 환자동의서를 받고 있으며 치료전 임신반응검사를 시행하고 있다. 데이터베이스등록은 하지 않고 있으며 매달 임신반응검사를 권하고 있지만 의무는 아니다. 그리고 처방 기간의 제한은 없다.

┃제도적 대안
이소트레티노인 임신예방프로그램도입이 우리나라 임산부를 보호하는 유일한 방법이라는 것은 분명하다. 임산부의 이소트레티노인 노출로 인한 피해는 1982년 이 약의 도입 이후 지속적으로 기형아, 유산, 그리고 임신중절 등이 나타났다. 그리고 이소트레티노인으로부터 임산부 보호를 위해 다양한 노력을 해오고 있다. 미국에서는 임산부의 이소트레티노인 노출을 예방하기 위해 현재까지 지구상에서 가장 강력한 “iPLEDGE 프로그램”을 적용하면서 처방받는 환자는 물론이고 처방하는 의료인 그리고 약사들까지 등록해 관리하고 있다.

반면에 우리나라에서는 임산부의 이소트레티노인 노출예방을 위한 강력한 경고문구를 식품의약품안전처 허가사항에 고지하고 있다. 그리고 이번 간담회 전에 식품의약품안전처에 이소트레티노인 관리를 국내에서는 어떻게 하는지 물었을 때 제약회사에서 위해 관리프로그램(RMP)를 운영하고 있다고 했다. 이 같은 위해관리프로그램은 원칙적으로 위해를 최소화 하기 위한 활동(Risk minimization activities)으로 처방의료인에게 처방전 임신반응검사와 적절한 피임에 관한 교육자료 제공 등의 활동이 요구된다.

하지만, 본 센터에서 밝히고 있는 1000건에 가까운 임산부가 이소트레티노인에 노출되는 현황을 볼 때 이 프로그램의 운영주체인 제약사에서 이런 활동을 하고 있는지 파악되지 않고 있다. 그리고 이를 관리할 책임이 있는 식품의약품안전처에서 이들의 활동을 잘 점검하고 강제하고 있는지 의문이다.

이번 간담회 후 식품의약품안전처에서는 “중증 여드름 치료제 이소트레티노인 제제의 기형유발성 경고 및 약물의 안전사용 당부”를 의료인들에게 고지했다. 이소트레티노인 제제의 기형유발위험성에 대한 지속적 안내에도 불구, 임상현장에서 주의사항이 지켜지지 않고 있어 임신예방프로그램 등 안전한 약물사용을 위한 개선이 필요하다. 이에 식품의약품안전처는 이소트레티노인을 위해성관리대상 의약품으로 지정해, 제한된 의사 및 약사만 처방 조제토록 하고 임신검사 피임을 동의한 환자에만 약을 사용토록 하는 등 임신예방프로그램을 도입할 계획이라고 밝히고 있다.

늦었지만 식품의약품안전처에서 이런 조치들을 취하고 향후 임신예방프로그램 도입에 대한 의지를 밝힌 것은 다행이다.
하지만, 이런 조치를 취함에 있어 미국처럼 처방 및 조제권 그리고 규제에 따른 이해관계가 얽혀 복잡해질 수 있어 다양한 문제를 해결해야 한다.

이와 관련해 이번 국회 간담회에 참여했던 이스라엘의 Koren 교수의 의견은 우리나라 임산부의 이소트레티노인 노출을 막기 위한 제언으로써 참고할 만하다.

Koren 교수에 따르면, 임산부의 이소트레티노인 노출은 매우 심각하다. 이 약이 나온 1882년 이후로 여러 연구 결과와 동물실험을 통해서 기형유발 가능성에 대한 경고가 시작됐다. 그래서 스위스 제약사인 로쉬는 이 약에 대한 경고문을 크게 붙였었다. 그러나 이 약을 복용하는 대부분은 사용설명서를 읽지 않았다.

그래서 약이 출시 된 지 6년 후에 1988년 미국 FDA에서는 이 문제를 중요하게 인식하고 최초의 임신예방프로그램을 도입했다. 왜냐하면 이 약이 정신박약, 기형 등을 유발시켰기 때문이다.
의사는 환자에게 이 약의 위험성에 대해 설명하고, 환자는 의사의 설명을 듣고 이해했다는 서명을 하게 했다. 그리고 두 개의 피임방법(콘돔, 피임약 복용)을 동시에 사용하기로 권고했다. 그리고 브로셔에는 기형아들을 보여주는 사진을 보여줬다.

그러나, 미국이나 캐나다에서 환자들은 위험이 대해서 알고 있었지만 그렇게 이 프로그램이 큰 효과가 없었다. 왜냐하면 모든 임신이 계획된 임신은 아니었기 때문이다. 그렇다고 계획되지 않은 임신이라고 해서 임신을 원하지 않는 것은 아니었다.

그래서 2002년 미국 FDA에서는 새로운 임신프로그램(SMART program)을 도입했고, 이 프로그램에 의사가 참여하게끔 했다. 처방전에 스티커를 붙이게 했으며, 처방은 30일까지만 유효하고 매달 처방전 없이는 리필이 불가했다. 대부분은 이 프로그램이 효과가 있을 거라고 낙관적으로 생각했다.

그러나 프로그램의 도입에도 불구하고 여전히 많은 임산부들이 이소트레티노인에 노출된 걸 알 수 있었다. 그래서 미국 FDA에서는 더 강력한 조치가 필요하다고 생각했다. 임신테스트를 통해 음성이 나왔을 때에만 등록된 의사와 약사에게 처방 및 조제 받을 수 있도록 했다. 그리고 강력한 추적관찰을 실시, 임신테스트를 반복적으로 해 음성이 나와야지만 계속 처방을 했다. 이러한 조치는 2006년도에 시작됐고 이 프로그램이 iPLEDGE프로그램으로 가장 강력한 조치였지만 효과적이지 못했다.

iPLEDGE 프로그램이 얼마나 성공했는지 살펴보면 치료 1000건당 태아가 이소트레티노인에 노출된 수치가 도입 전 3.11에서 2.67로 줄어들었지만 0에 가깝게 줄어들지는 않았다. 나는 이 결과가 그리 놀랍지 않다. 나는 1980년대부터 상담을 제공해왔는데 여성들과 의사들의 행동에 있어서 문제가 있다고 생각한다.

한국이 어떠한 프로그램을 도입할 수 있는지 제안을 해보면 미국이든 유럽이든 캐나다든 여성들에게는 하지 말라고 요구할 뿐 의사들에게 요구하는 것은 없다는 것이다. 그렇기에 의사 대상 교육이 필요하다. 그런데 교육만으로는 이 문제를 해결할 수 없고 인증프로그램의 도입이 필요하다. 마약중독 치료에 사용되는 메타돈의 경우, 교육을 듣고 시험을 통과한 의사에 한해서만 이 약을 처방할 수 있는 자격이 주어진다.

온라인 교육을 통해 의사들이 어떠한 행동을 해야 하는지를 교육받고 시험을 통과해 인증서를 받은 의사들에 한해서만 이 약을 처방받을 수 있도록 하는 제도가 필요하다.
보통 피부과 의사들이 이소트레티노인을 처방하는데 환자와 상담하는 시간이 너무 짧다. 환자들에게 피임에 대해 설명하는 시간은 5분을 넘지 않는다. 환자들이 알아서 할 거라는 생각을 가지고 있기 때문이다. 그러나 앞서 말씀 드렸듯이 50%는 계획하지 않은 임신이다.

그렇기 때문에 의사가 환자에게 충분한 시간을 두고 설명하는 것이 필요하고 간호사들도 어떻게 피임을 해야 하는지 교육을 받는 게 중요하다. 이러한 교육이 없으면 10년이 지난 후에도 똑같은 문제에 대해서 논의할 수 밖에 없을 것이다.

여성들도 이 약에 대한 위험성을 인지해야 한다. 어떠한 강력한 프로그램이 도입된다 하더라도 인식이 변하지 않으면 소용 없을 것이다.

결어

여드름 치료약 이소트레티노인은 뇌, 안면 및 심장기형 등의 구조적 기형 외에도 태아의 뇌손상으로 인한 지능저하까지도 유발한다는 점에서 태아기형유발약물로서 가장 악명을 높였던 탈리도마이드보다 더 치명적이다. 하지만 우리나라에서 연간 약 40만 건 이상의 이소트레티노인의 처방과 조제가 이뤄지고 있으며 마더세이프전문상담센터에 의하면 우리나라 임산부 약 1000명이 지난 10년 동안 이 약에 노출됬고 적지 않은 임산부가 임신중절을 선택했다. 이런 상황은 식품의약품안전처의 강력한 고지에도 불구하고 발생하고 있다.

따라서, 식품의약품안전처에서 최근 밝힌 것처럼 이소트레티노인 임신예방프로그램의 조기 도입이 절실하다. 그리고 이를 위해 이해관계에 있는 의사, 약사, 환자 그리고 제약회사와 규제 정부기관의 상호 협력이 필요하다. 그리고 무엇보다 이 프로그램이 제 역할을 하려면 의료인 및 환자들의 약물의 기형 유발성 인지, 임신 예방을 위한 실천이 가능케 하는 의료인 교육인증제도, 임신을 원하는 가임 환자들의 경우 계획 임신을 권장하는 등의 실용적 접근과 적용이 필요하다.

끝으로 이소트레티노인에 노출된 임산부가 더 이상 발생하지 않기를 바라며, 이렇게 되는 방법을 찾고 적용해 현실화하는 것이 우리나라 안전한 출산환경 조성과 저출산 극복을 위한 안전망 구축의 디테일이며 완성이라고 생각한다.

상담실
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